Les EHPAD : quelle coopération publique/privée ?

Recevant des personnes âgées de plus de 60 ans ayant besoin d’un accompagnement dans certains actes du quotidien et de soins réguliers, les EHPAD (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) sont des établissements proposant une prise en charge globale comprenant l’hébergement, la restauration, l’animation de la vie partagée et le soin, dans l’objectif de soutenir l’autonomie des résidents. Ils s’adressent à des personnes âgées ayant un degré de dépendance physique et psychique plus élevé, s’appréciant par un GIR compris entre 1 et 4 (groupe iso-ressources correspondant au niveau de perte d’autonomie, le GIR 1 étant le niveau de perte d’autonomie le plus fort), contrairement aux résidences autonomie (ex-foyer-logement, accueillant des personnes moins dépendantes, GIR 4 à 6).

Impactés par la crise sanitaire et par le vieillissement structurel de la population française (+4,7 points en 20 ans), les EHPAD sont un enjeu majeur pour les territoires et le « bien-vieillir » de leur population. Ils participent en effet à l’offre de soins, dont la coordination et la mise en lien avec les politiques du maintien à domicile sont particulièrement développées par les Collectivités.  

Cet enjeu se traduit à la fois à travers le choix du mode de gestion de l’EHPAD mais également par le suivi et la gestion des financeurs (département, ARS) et maitres d’ouvrages publics (communes principalement). Les gestionnaires d’EHPAD peuvent en effet être des structures :

• publiques, représentant 44% des structures en France et 51% de l’offre globale. Les EHPAD sont alors :
  • soit des établissements publics autonomes,
  • soit des structures annexes rattachées à des établissements hospitaliers publics,
  • soit des structures directement gérées par la commune ou le CCAS/CIAS (centre communal ou intercommunal d’action sociale),
  • soit des structures publiques dont la gestion a été externalisée (délégation d’un service public) ;
• privées à but non lucratif (associatives majoritairement), représentant 31% du secteur ;
• privées commerciales, représentant 25% des structures.

Quel que soit le statut de l’EHPAD, il est toutefois soumis à une obligation de contractualisation et de suivi avec l’ARS et le Département. En effet, si l’ARS et le Département ont un rôle d’autorisation de fonctionnement à l’ouverture d’un EHPAD (délivrance d’une autorisation officielle par un arrêté conjoint et visite de conformité), ils ont également une obligation de suivi de gestion de l’EHPAD, matérialisée dans le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) que les établissements doivent conclure avant le 31 décembre 2024 (instruction n°DGCS/5C/DSS/1A/CNSA/DESMS/ 2021/229 du 16 novembre 2021 repoussant de 3 ans la date buttoir de contractualisation d’un CPOM).

Instauré, en 2015, par la loi relative à l’Adaptation de la Société au Vieillissement (article 58) et remplaçant la convention tripartite, le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens est obligatoirement conclu entre l’ARS, le Conseil départemental et l’EHPAD. Conclu pour 5 ans, le CPOM constitue un outil de déclinaison des politiques publiques au service de la gestion de l’établissement pour proposer un service adapté aux besoins des résidents, se traduisant par la fixation d’objectifs de qualité de la prise en charge et la définition des moyens financiers de fonctionnement :

Que l’EHPAD soit privé, associatif ou public, un suivi régulier est donc opéré par l’ARS et le Département afin de s’assurer de la qualité de service, de l’accueil et des soins de la structure.

Les EHPAD publics dont la gestion a été externalisée par une délégation de service public bénéficient également d’un contrôle supplémentaire exercé par la Collectivité sur le Concessionnaire. En effet, une Collectivité peut choisir de déléguer la gestion quotidienne et le risque financier à un opérateur spécialiste du secteur, pour diverses raisons liées à la situation particulière de l’établissement concerné et aux problématiques rencontrées localement :

• La taille de l’établissement,
• La répartition géographique des structures sur le territoire,
• Le manque de compétences internes pour assumer une gestion de plus en plus complexe, notamment au sein de petites communes,
• Le recrutement et la gestion du personnel,
• Etc.

La Collectivité reste néanmoins responsable du service délégué et a, de fait, un véritable rôle de suivi et de vérification de la bonne exécution du contrat. Il s’effectue à la fois lors de la remise du rapport annuel ou d’un changement de réglementation modifiant l’équilibre du contrat, mais également plus ponctuellement avec, par exemple, des visites de la structure ou à la suite d’une remarque d’un usager.

Dans ses missions, Espelia accompagne les Collectivités dans la gestion de leurs EHPAD, et notamment lors de la mise en place d’une gestion déléguée, afin de :

• Affirmer le rôle de la Collectivité comme garant de la qualité d’accueil, de soins et du bien-être de ses résidents, à travers :
  • Des retours réguliers des résidents et de leurs proches,
  • Des audits qualité de la structure,
  • Des comparaisons avec les ratios du secteur et d’autres structures alentours ;
• S’assurer du respect et de la bonne mise en œuvre de la CPOM, notamment vis-à-vis des financeurs (ARS et Département):
  • Participer aux échanges avec l’ARS et le Département,
  • Contrôler la mise en œuvre des objectifs de la CPOM dans le temps,
  • Pourvoir apprécier le suivi périodique réalisé par les financeurs, notamment au travers des EPRD/ERRD ;
• Identifier les problématiques actuelles et futures de la structure, dans un objectif de préparation et d’anticipation de la fin du contrat:
  • Définir les besoins en investissements,
  • Apprécier le taux d’encadrement et les problématiques de personnel qui peuvent en découler (i.e. impacts du Ségur de la Santé…),
  • Réaliser et analyser les enquêtes qualité,
  • Apprécier l’ancrage de la structure avec le tissu local,
  • Savoir anticiper les besoins d’évolution de l’offre d’accueil et de soins,
  • Elaborer des actions de prévention sur la perte de l’autonomie, etc.